剖宫产术腹部手术切口的思考

随着腔镜手术技术的飞速进展，也许将来最后仍然需要在腹部做大切口的手术只有剖宫产。2000年我大学毕业工作的时候，那时的剖宫产手术腹部切口处于横切口的开始和传统纵切口共存的时代。腹部横切口的剖宫产称为新式剖宫产，它是以色列医生M.Stark改进的子宫下段剖宫产，以Stark医生所工作的医院命名为“TheMisgavLadachMethod”剖宫产术。自1996年Stark医生在北京医科大学第一医院进行手术示范以来，目前在许多医院都采用此法施行剖宫产术。比较两种腹部手术切口，纵切口为经典腹部外科手术切口，操作方便，手术野暴露较好，手术难度较低。而横切口手术视野暴露较差，切口延长受限，手术难度增加。那么为什么新式剖宫产术能受到产科医生的欢迎呢？1861年，Langer通过对尸体解剖的研究，绘制出皮肤的纹力线。当切口通过这些纹线时，皮肤边缘就被拉开，这就是著名的langer线，如图：

在腹部这些线基本上是水平通过腹部。腹部皮肤垂直切口切断了Langer线，而横切口则平行切开了Langer线，因此，横切口愈合时瘢痕相对较细，而纵切口愈合时瘢痕较宽，尤其是下腹部。对于剖宫产和盆腔良性病变的手术，尤其对于肥胖妇女，腹部横切口较纵切口更容易进入和暴露腹盆腔，减少伤口愈合中的并发症，即比纵切口较少裂开及形成切口疝。在进腹过程中，新式剖宫产对皮下脂肪采取撕拉的方法，使行走在其中的血管、神经借助于本身的弹性完整地保留下来，减少出血，减少了因血管结扎或缝扎而造成的组织缺血，损伤小，更利于切口愈合，缩短了手术时间，术后肠功能恢复较快，疼痛程度减轻。

而近年来对于皮下脂肪是否缝合、皮肤是选择皮内缝合还是丝线缝合的问题有较多的讨论。既往口口相传的观点包括皮下脂肪层密缝、疏缝、深缝，甚至缝线带筋膜以消除死腔，尤其是对于纵切口，但是我们发现异物反应、组织渗液及炎性渗液引流不畅才是脂肪液化、切口延期愈合的主要原因。李莹、郭瑞、李春阳、郭权、刘贵鹏、郭慧兰等对351名剖宫产患者研究得出结论：无论纵切口或横切口，腹部切口皮下脂肪层缝合都不是必需的，皮下脂肪不缝不但可以减少异物反应到最低，又不会影响脂肪层的愈合进度与张力，皮下脂肪层不缝合，相对只存在一个腔隙，若有渗液，更易引流，可促进伤口愈合。腹部切口皮肤的缝合传统的是丝线缝合，优点是具有止血功能，缝合牢固，缺点是多数患者存在线结反应，易引发切口红肿，拆线时若线结过紧可能导致丝线断裂残留于组织内形成蜈蚣状瘢痕，影响腹部美观。可吸收肠线皮内缝合法是根据皮下组织原解剖关系使腹壁切口对合整齐，有效保留肌肤的完整性，且瘢痕呈一条直线，美观性较好。

但是，腹部横切口、皮下脂肪层不缝合、切口皮内缝合适合所有的剖宫产吗？任何事情都有两面性。凶险性前置胎盘是近年来发病率持续上升的一种妊娠期并发症。凶险性前置胎盘以发生胎盘粘连、植入以及手术中发生汹涌大量出血为特征，输血及切除子宫概率增加，尤其是宫颈管型凶险性前置胎盘，若未在有资质医院及时救治，产妇病死率增加，病死率可达10%。这样的剖宫产术术中可能牵扯到切除子宫，结扎髂血管，甚至盆腔填塞等操作，需要行纵切口充分暴露手术视野。而二次及以上剖宫产术、皮下瘢痕广泛渗血、产妇血小板减少、切口皮缘渗血严重，丝线结扎止血可能造成多个线结存留，且很难止血彻底，影响切口愈合，这时缝合皮下脂肪和/或丝线缝合皮肤利于止血，可促进切口愈合。而对于皮下脂肪层肥厚超过8cm的切口，即使切口无明显出血，止血线结很少，脂肪液化的几率仍明显增大，切口较深，渗液不易自行流出是影响切口愈合的一个重要原因。可在皮下脂肪层置入引流条自皮肤切口导出，皮肤丝线缝合，促进引流，加压包扎伤口，切口上放置盐袋，腹带加压包扎6小时，加压包扎伤口是为了减少渗出，渗血或者渗液都会减少，促进切口愈合。因为切口是呈相对开放状态的，引流通畅，发生切口感染的非常的少。当引流液减少渗出减少的时候，橡皮引流条逐步拔出，切不可在手术后换药的时候，觉得渗出液减少，而一下拔出引流条，那样皮缘很快愈合，下面如果有渗液不能及时流出，就造成了伤口愈合的假象，在拆完线的时候就爆发了。所以引流条一定逐步拔出，当渗液非常少或者没有的时候，在未愈合的切口涂抹生肌膏，切口便可顺利愈合。黄兴华、凡艳丽等对351例妇产科及外科手术患者在缝合腹部切口时于腹壁切口皮下组织中放置负压引流不予缝合，皮肤采取皮内缝合，引流管自腹部切口旁侧导出接负压引流得出结论：不缝合皮下脂肪层的全程持续负压引流联合皮肤皮内缝合，不仅能缩短手术时间，减轻组织反应，促进切口愈合，而且肌肤美观，满足人们的审美需求。负压引流相对于橡皮条引流更迅速且引流彻底，可有效促进伤口愈合，同时切口可行皮内缝合，临床上值得推广。但是负压引流需要接负压引流器，对基层医院应用存在一定限制。